Druk zgłoszenia szkody z ubezpieczeń NNW*
Numer szkody …………………...............

Dane Ubezpieczonego	
Imię i nazwisko: 	
PESEL                             data urodzenia   -  -  r.
Adres zamieszkania: ……………………………………………………….…   -  	
Tel.: kontaktowy 1 ………………..…..…  kontaktowy 2 ….…………...….….  E-mail: 	…………………………………..……………
Adres koresp………………..……………………………………………….…   -  		
Dane Ubezpieczającego (np. w przypadku ubezpieczeń zbiorowych / grupowych – dane Szkoły, Zakładu Pracy, itp.)	
Nazwa / Imię i nazwisko, Adres: 	
		
Umowa ubezpieczenia: 	
	
Seria i nr polisy: .........................................  Okres ubezpieczenia od ........................................ do 		
Dane Przedstawiciela ustawowego Ubezpieczonego (np. rodzice, opiekun)	
Imię i nazwisko: 	
PESEL                             data urodzenia   -  -  r.
Adres zamieszkania: ……………………….…………………………………   -  	
Tel.: kontaktowy 1 …………....……...…  kontaktowy 2 …………..……..……  E-mail: 		
Wymieniona osoba jest:                          Rodzicem                 Innym przedstawicielem ustawowym  	
Dane Uprawnionego do świadczenia w przypadku śmierci Ubezpieczonego	
Imię i nazwisko: 	
Adres zamieszkania: ……………………….…………………………………   -  	
Tel.: kontaktowy 1 …………..…..……...  kontaktowy 2 …………..………..…  E-mail: 				
Dane o zdarzeniu	
Data zdarzenia:  -  -    godz.  : 
Miejsce zdarzenia: 	
Zgłoszone zdarzenie dotyczy:
1. Nieszczęśliwego wypadku, którego skutkiem jest: 	  doznanie obrażeń ciała przez Ubezpieczonego
	  śmierć Ubezpieczonego w dniu  -  -  r.
2. Pobytu w szpitalu z powodu innego niż nieszczęśliwy wypadek, z powodu:
Choroby             Porodu             Innego    (jakiego?): 	
3. Leczenia ambulatoryjnego z powodu innego niż nieszczęśliwy wypadek  
a. Proszę podać przyczynę wizyty u lekarza: 	
b. Proszę podać wysokość poniesionych kosztów leczenia: 	
c. Kto pokrył wyżej wymienione koszty leczenia? 	
	
Opis zdarzenia: 	

	

	

		
Informacje dotyczące obrażeń ciała /doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku	
1. Proszę wymienić odniesione w wypadku obrażenia ciała: 	

	
2. Czy leczenie zostało już zakończone (z uwzględnieniem rehabilitacji)?
Tak              Nie , proszę podać przewidywany termin zakończenia leczenia: ……………..………..        Nie wiem 
3. Czy części ciała uszkodzone w tym wypadku były uszkodzone wcześniej w wyniku innego wypadku / choroby?
Tak ,  proszę podać datę wypadku   -  -  r.                    Nie                  Nie wiem 
4. Kto udzielił Ubezpieczonemu pierwszej pomocy medycznej po wypadku?
Pogotowie Ratunkowe  	Przychodnia  		Szpital  	Inny podmiot  		Brak  
5. Proszę podać nazwę i adres placówki medycznej udzielającej pierwszej pomocy: 	

6. Czy Ubezpieczony leczył się po wypadku w szpitalu, klinice?
Tak ,  proszę podać nazwę i adres placówki oraz okres pobytu w szpitalu, klinice: 	

Nie            Nie wiem 	
Świadkowie zdarzenia - (naoczni lub którzy pojawili się na miejscu zdarzenia w krótkim czasie po jego zaistnieniu)	
Imię i nazwisko: (1) 	  (2)		
Adres zamieszkania: 			
……………………………….………..…. Telefon: 		……………………………. Tel.: 		
Powiadomienie Policji o zdarzeniu 	
Czy o zdarzeniu powiadomiono Policję?       Tak       Nie 
Nazwa i adres jednostki: 	
Czy w sprawie było / jest prowadzone postępowanie karne?
Tak ,   proszę wskazać organ prowadzący (Prokuratura, Sąd), jego adres i ewentualnie nr sprawy: 	
	
Nie        Nie wiem    	
Informacja o zawartych ubezpieczeniach NNW	
Czy Ubezpieczony posiada polisę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków w PZU SA lub 
w PZU Życie SA?
Tak                 Nie              	Nie wiem 
Czy została zgłoszona szkoda z tej polisy?
Tak           w PZU SA (nazwa jednostki): 	
                     w PZU Życie SA (nazwa jednostki): 	
Nie         Nie wiem 	
Proszę dodatkowo uzupełnić poniższe dane	
1. Proszę podać: 
a. zawód wykonywany przez Ubezpieczonego (jaki?): 	
b. uprawiana dyscyplina sportu przez Ubezpieczonego (jaka?): 	
2. Czy w chwili zdarzenia Ubezpieczony prowadził jakikolwiek pojazd?
Tak ,  proszę podać nazwę i nr dokumentu uprawniającego do jego prowadzenia (np. prawo jazdy, karta rowerowa, karta motorowerowa): 	
Nie             Nie wiem 	
W przypadku szkody z ubezpieczenia „Bezpieczny pobyt” proszę dodatkowo wskazać:
1. Cel przyjazdu:       Turystyka         Praca         Wyczynowe uprawianie sportu        Amatorskie uprawianie sportu  
2. Wysokość poniesionych kosztów leczenia: 	

3. Kto pokrył wyżej wymienione koszty leczenia? 	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
Dane Zgłaszającego szkodę	
Imię i nazwisko: 	
Adres zamieszkania: ……………………….…………………………………   -  	
Tel.: kontaktowy 1 ….…………..…..…..  kontaktowy 2 …………….………..  
Oświadczam, że: 
1. Zostałem (-am) poinformowany (-a), że moje dane osobowe będą przetwarzane przez c PZU SA c* PZU Życie SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24 w celu i zakresie niezbędnym do wykonania umowy ubezpieczenia oraz że mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. 
2. Na pytania zawarte w niniejszym formularzu odpowiedziałem/am zgodnie z prawdą. 

Miejscowość, data: ………………………….………………...  Czytelny podpis Zgłaszającego szkodę: 	
Własnoręczność podpisu Pani/Pana: ……………………………….………… stwierdzam na podstawie: 	
Seria: …… Nr: …………………..Wydanego przez: …………………...…………..………………...……..  Dnia: 	

Miejscowość, data: ………………………….…………….…..  Pieczątka i podpis pracownika PZU SA: 		
Oświadczenia Ubezpieczonego/Uprawnionego/Przedstawiciela ustawowego	
Oświadczam, że:
1. Należne odszkodowanie należy przekazać:
a.   na rachunek bankowy numer:        
b.   gotówką w kasie banku (wskazanego przez PZU)
2. Zostałem (-am) poinformowany (-a), że moje dane osobowe będą przetwarzane przez  c PZU SA c* PZU Życie SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24 w celu i zakresie niezbędnym do wykonania umowy ubezpieczenia oraz że mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. 
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez c PZU SA c* PZU Życie SA moich danych, w tym danych dotyczących stanu zdrowia w celu realizacji umowy ubezpieczenia. 
4. W celu ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia oraz lekarzy do udzielenia c PZU SA c* PZU Życie SA informacji, w tym do przekazania do c PZU SA c* PZU Życie SA kopii dokumentacji medycznej, dotyczących mojego stanu zdrowia. 
5. Wyrażam zgodę na wzajemne udostępnienie przez c PZU SA c* PZU Życie SA orzeczeń lekarskich i dokumentacji medycznej w celu prowadzonego postępowania likwidacyjnego przez c PZU SA c* PZU Życie SA. 
6. Jeżeli warunki umowy przewidują badanie lekarskie, a dokumentacja przedłożona do szkody/sprawy będzie wystarczająca, wyrażam zgodę na rozpatrzenie zgłoszenia bez przeprowadzenia badania lekarskiego. Tak c Nie c 
7. Zgodnie z art. 16 ust. 1 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej z dnia 22 maja 2003 r. (Dz. U. 2003r., nr 124, poz. 1151 z późn. zm.) wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji dotyczącej przedmiotowej szkody/przedmiotowego świadczenia za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres podany w niniejszym zgłoszeniu. 
Tak c Nie c 
8. Sposób rozpatrywania skarg i zażaleń przez PZU SA określony został w ogólnych warunkach ubezpieczenia. 
9. Zostałem (-am) poinformowany (-a), o możliwości wnoszenia w formie pisemnej skarg i zażaleń do każdej jednostki PZU Życie SA w sposób umożliwiający identyfikację osoby wnoszącej i przedmiotu skargi lub zażalenia. Skargi i zażalenia są rozpatrywane przez jednostki terenowe wyższego szczebla lub Centralę PZU Życie SA zgodnie z zakresem ich działania. PZU Życie SA rozpatruje skargę lub zażalenie niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni od daty otrzymania, a w przypadku niemożności ich rozpatrzenia w powyższym terminie, zawiadamia wnoszącego z podaniem przyczyny zwłoki i nowego terminu rozpatrzenia. 
10. Na pytania zawarte w niniejszym formularzu odpowiedziałem/am zgodnie z prawdą. 

Miejscowość, data: …………………………………………… Czytelny podpis Ubezpieczonego/Uprawnionego/ …………….……..……………………….…………
Przedstawiciela ustawowego 
Podanie powyższych danych jest niezbędne do rozpatrzenia przez c PZU SA c* PZU Życie SA zgłaszanego roszczenia o szkodę/świadczenie z tytułu umowy ubezpieczenia. 	
Potwierdzenie własnoręczności podpisu Ubezpieczonego/Uprawnionego/Przedstawiciela ustawowego	
Własnoręczność podpisu Pani/Pana: ……………………………….………… stwierdzam na podstawie: 	
Seria: …… Nr: …………………..Wydanego przez: …………………...…………..………………...……..  Dnia: 	

Miejscowość, data: ………………………….…………….…..  Pieczątka i podpis pracownika PZU SA: 		
Powyższe informacje zostały sporządzone w oparciu o rozmowę telefoniczną/ zgłoszenie internetowe. Tak c Nie c 
Niniejszy druk zgłoszenia szkody znajduje zastosowanie także do szkód zgłaszanych z ubezpieczenia dziennego świadczenia szpitalnego oraz ubezpieczenia niekorzystnych następstw planowanych zabiegów operacyjnych oraz porodów. 
* zaznaczyć właściwe